不眠の第一選択は、
薬ではなかった。それが、論文の答え。
眠れないとき、最初に手に取るべきは薬ではない。それは、論文がほぼ揃って言っていること。世界の不眠治療ガイドラインは、もう CBT-I に並んでいる。
メタ解析が示した、効果の幅
Trauer 2015 Ann Intern Med は、20件の RCT を統合し、CBT-I の効果サイズを示した。入眠潜時は約19分短縮、中途覚醒は26分減、睡眠効率は10ポイント改善。この20試験は主に非介入の対照と比較したもので、薬との直接比較ではない。「治療を止めても効果が残る」のが行動療法の特徴。
薬との比較で、何が違うのか
Mitchell 2012 BMC Fam Pract は、CBT-I と睡眠薬を直接比較したSR。5研究の統合ではCBT-Iの長期の持続効果を示す低〜中程度の確実性の証拠があった。一方、短期では薬が有利な結果もあり、確実性は非常に低かった。薬とCBT-Iの比較結果は薬剤、期間、評価指標によって異なる。CBT-I は、行動の習慣そのものを書き換える。
国際ガイドラインの現在地
欧州睡眠研究学会（ESRS）の Riemann 2017 ガイドラインは、慢性不眠症成人の第一選択として CBT-I を「強い推奨・高エビデンス」グレードに置いた。米睡眠医学会（AASM）も同じ立場。Edinger & Means 2005 が示した「治療の選択肢から第一選択へ」の格上げが、20年で世界標準になった。
Sleep that knits up the ravell'd sleave of care, / The death of each day's life, sore labour's bath, / Balm of hurt minds, great nature's second course, / Chief nourisher in life's feast.
マクベスは眠りを殺したあと、眠りそのものを讃える。ほつれた心をふたたび編み直すもの、傷ついた心の癒し、と。薬で意識を落とすことと、この「編み直す眠り」は別物だ。CBT-I が目指すのも、身体がもともと持っていた眠りを取り戻すこと。化学で落とすのではなく、行動で戻す。止めても残るのは、戻したものが自分のものだからだ。
刺激制御（SC：眠れない時はベッドを離れる）・睡眠制限（SR：床上時間を実睡眠時間に近づける）・認知再構成（CR：不眠への破局的思考を整える）・睡眠衛生（SH：環境とリズム）。デジタルCBT-Iアプリも対面と同等の効果を示し、アクセスの壁が下がっている。
眠れない夜、最初に手が伸びるのは薬瓶のほうだった。けれど論文は、刺激制御も睡眠制限も認知再構成も、飲むのではなく続けるものだと言う。薬は飲むあいだだけ効き、行動は止めても残る。今夜から書き換えるのは、処方ではなく、習慣のほう。
WordsAMPL Editorial
EditorKen Okamoto, MD